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本頁に関連する届書・請求書用紙	申請書	記入例
療養費・家族療養費請求書
療養費・家族療養費請求書（移植等に係る医師の派遣及び搬送料）
診療報酬（領収）明細書
海外療養費請求のときの添付書類
社会保険用国際疾病分類表
調査に関わる同意書

組合員や被扶養者が公務外による病気やケガをしたときに、現物給付が行えない事情がある場合は、［表1］のように現金給付として療養費・家族療養費を支給します。

［表1］

A 保険医療機関以外で診療を受けた場合	へき地等で近くに保険医療機関がなかったため又は緊急を要していたため、やむを得ず、保険医療機関以外で診療を受けた場合
B 組合員証等の提示ができなかった場合	組合員証等の更新中や交付手続き中、もしくは、旅行中で組合員証等が提示できなかった場合
C 以前に加入していた医療保険の保険証で診療を受けた場合	組合員資格の取得や被扶養者の認定の直後に、誤って、以前に加入していた医療保険制度の保険証を使って診療を受けた場合
D 海外で診療を受けた場合	海外旅行などで外国の病院や診療所で診療を受けた場合 （注） 治療を目的にして渡航した場合は、給付対象になりません。
E 治療用装具を購入した場合	コルセットなどの治療用装具を購入した場合 （注） 医師がその装着が治療上必要であると認めた場合に限ります。 ※ 治療用装具は、国の基準によって使用耐用年数があり、使用耐用年数内での同一装具の作成は給付対象になりません。

支給額

療養に要した費用^※1から自己負担額（療養に要した費用の3割（小学校就学前は2割）の額）を控除した法定給付分を支給します。

なお、自己負担額が附加金の基準額25,000円（標準報酬の月額53万円以上：50,000円）を超える場合には、法定給付に附加給付（一部負担金払戻金又は家族療養費附加金）を併せて支給し、また、自己負担額が高額療養費の自己負担限度額を超える場合には、法定給付に高額療養費と附加給付を併せて支給します。

療養に要した費用

［表1］の 区分	療養に要した費用
A・B・C・D	病院や診療所の窓口で支払った額 （診療点数又は調剤点数×10円）※1
E	治療用装具の作成費用として支払った額（領収書の金額） 下記の装具は上限があります。
	種類		上限額
	治療用眼鏡等※2	眼鏡	38,902円 3倍以上（62,010円）
		コンタクトレンズ（1枚）	16,324円
	弾性着衣等	弾性用ストッキング	28,000円 片足用 25,000円
		弾性用スリーブ	16,000円
		弾性用グローブ	15,000円
		弾性包帯 （装着に必要な製品を含む。）	上肢　7,000円 下肢 14,000円

注）	上記の他にも上限額がある場合があります。
※1	この費用は、社会保険における診療・調剤点数（1点10円）を基に計算するため、海外診療や保険外診療が含まれる場合は、窓口で支払った額と異なることがあります。
※2	治療用眼鏡等について（小児弱視・斜視・先天白内障術後の屈折矯正） 1. 対象者 … 装着時に9歳未満の小児に限ります（装着指示日で判断）。 2. 更新 … 更新前の装着期間によって次のとおり支給対象となります。 更新時(作成時)に5歳未満の小児は、更新前の装着期間が1年以上ある場合のみ 更新時(作成時)に5歳以上の小児は、更新前の装着期間が2年以上ある場合のみ 3. その他 … 斜視の矯正等に用いるアイパッチ及びフレネル膜プリズムについては、対象外です。

添付書類

次の書類（治療用眼鏡等の医師の作成指示等以外は原本）を添付してください。

［表1］の 区分	添付書類
A・B・C	診療（調剤）報酬明細書・領収書（受診者氏名、診療日がわかるもの）※
D	診療内容明細書・領収明細書・あればその他診療に関わる書類・添付書類の翻訳文・調査に関わる同意書・パスポート入出国欄と氏名記載欄の写し
E	コルセット等	領収書・医師の意見書
	治療用眼鏡等	領収書（宛名が該当の子のものか、該当の子の名前の記入があるものおよび、治療用眼鏡等の記載があるものおよび消費税の記載があるもの）・医師の作成指示等の写し・患者の検査結果（弱視等と記載があるもの）
	弾性着衣等	領収書・医師の装着指示書（装着部位、手術日等が明記されているもの）
	靴型装具等	領収書・医師の意見書・当該装具の写真(組合員等が実際に装着する現物の写真)

※	記載がなければ、別途受診者氏名等が分かる資料を添付してください。

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