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| 本頁に関連する届書・請求書用紙 | 申請書 | 記入例 |
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| 限度額適用認定申請書 | ||
| 限度額適用認定証再交付申請書 |
高額療養費の支給対象になる可能性がある場合は、組合員が事前に申請をして「限度額適用認定証」の交付を受け病院等で提示すれば、高額療養費に該当する部分を現物給付に切り替えることができます※。つまり、高額な医療費になったとしても、病院等の窓口では自己負担限度額までの支払いで済むことになります。
| ※ | 対象者が70歳以上75歳未満の組合員で所得区分が現役並みⅢ及び一般所得の場合は、限度額適用認定証の提示がなくても現物給付を受けられます。 |
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| ※ | マイナ保険証を利用すれば、高額医療費の限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の申請は不要となりますので、マイナ保険証をご利用ください。 |
〔限度額適用認定証を利用した場合、利用しない場合〕
例：総医療費1,000,000円の場合（標準報酬月額300,000円、3割負担の方）
| 利用した場合 | 利用しない場合 | |
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| 高額療養費 の 支給額 |
212,570円=300,000円【総医療費の3割】-87,430円【自己負担限度額】 組合員本人からの申請は不要です。 80,100円+（1,000,000円-267,000円）×1% |
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| 窓口での 支払額 |
約20万円の差！ | |
| 87,430円 【自己負担限度額】までで済む |
300,000円 【総医療費の3割】をいったん支払う |
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| 数か月後に高額療養費212,570円が支給 | ||
| 自己負担額 | 87,430円 どちらも自己負担額は変わりません。 |
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限度額適用認定申請書に所定の事項を記入して、各所属所の事務担当者へ提出してください。
審査後、共済組合限度額適用認定証を、申請者に交付します。組合員証と認定証を一緒に、医療機関等に提示してください。
（急を要する場合は、FAXでの申請書受理も可。原本は後日郵送してください。）
限度額適用認定証は、申請のあった月の1日から有効となります。
使用開始年月日から数えて、4か月後の月の末日までとなります。
次の場合は、共済組合限度額適用認定証をすみやかに共済組合に返還してください。