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| 本頁に関連する届書・請求書用紙 | 申請書 | 記入例 |
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| 入院食事、限度額適用・標準負担減額認定申請書 | ||
| 入院時食事療養費請求書（標準負担差額） |
入院したときの食事（生活）にかかる費用については、食事サービスの向上・入院患者と在宅患者との生活にかかる費用の公平を図るため、療養給付の範囲から切り離され、入院時食事・生活療養費として給付されます。
入院時に受けた食事（生活）の費用について、下表の標準負担額を負担することになります。なお、この標準負担額は、高額療養費、一部負担金払戻金・家族療養費附加金の対象とはなりません。
| ※ | 標準負担額=本人負担額 |
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| （表 10-1） |
| 区 分 | ※標準負担額 | ||
|---|---|---|---|
| A | 一 般 （B、C、Dのいずれにも該当しない方） |
１食490円 | |
| B | 指定難病の患者又は小児慢性特定疾病児童等 （C、Dのいずれにも該当しない方） |
１食280円 | |
| C | 市町村民税非課税等である 組合員及びその被扶養者 |
過去１年間の入院期間が90日以内 | １食230円 |
| 過去１年間の入院期間が91日以降 | １食180円 | ||
| D | 組合員及び被扶養者全員が市町村民税に係る所得が ０円である７０歳以上の組合員及びその被扶養者 |
１食110円 | |
| ※ | 療養病床（食費＋居住費）=本人負担額 |
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| （表 10-2） |
| 区 分 | ※療養病床（食費＋居住費） | ||
|---|---|---|---|
| A | 一 般 （B、Cのいずれにも 該当しない方） |
入院時生活療養（Ⅰ）を算定する保険医療機関に入院している方 | １食490円＋１日370円 |
| 入院時生活療養（Ⅱ）を算定する保険医療機関に入院している方 | １食450円＋１日370円 | ||
| B | 市町村民税非課税等である組合員 及びその被扶養者 |
１食230円＋１日370円 | |
| C | 組合員及び被扶養者全員が市町村民税に係る所得が０円である組合員及びその被扶養者 | １食140円＋１日370円 | |
| ※ | 療養病床（食費＋居住費）=本人負担額 |
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| （表 10-3） |
| 区 分 | ※療養病床（食費＋居住費） | ||
|---|---|---|---|
| A | 一 般 （B、Cのいずれにも 該当しない方） |
指定難病患者以外 | １食490円＋１日200円 |
| 指定難病患者 | １食280円＋１日0円 | ||
| B | 市町村民税非課税等である 組合員及びその被扶養者 |
過去１年間の入院期間が90日以内 | １食230円＋１日200円 |
| 過去１年間の入院期間が91日以降 | １食180円＋１日200円 | ||
| C | 組合員及び被扶養者全員が市町村民税に係る所得が０円である組合員及びその被扶養者 | １食110円＋１日200円 | |
| ☆ | 区分がA以外については、「標準負担額減額適用認定書」が必要になります。 また、「標準負担額減額適用認定書」を医療機関で提示できなかった場合には、「入院時食事療養費請求書(標準負担差額)」の提出が必要になります。 ただし、70歳未満で標準報酬月額が53万円以上の組合員及びその被扶養者と、70歳以上で標準報酬月額が28万円以上の組合員及びその被扶養者は、非課税であっても適用の対象外となります。 |
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