愛知県都市職員共済組合｜短期給付｜現金給付

本頁に関連する届書・請求書用紙	申請書	記入例
移送費・家族移送費請求書

組合員や被扶養者が、療養の給付を受けるため医師の指示により、病院又は診療所に移送された場合であって、共済組合が必要と認めたときは、移送費・家族移送費を支給します。

支給要件

次のいずれにも該当することが要件になるため、通常の通院時や入退院時における自宅と病院との間の移動の場合には支給しません。

支給額

共済組合が、最も経済的な通常の経路及び方法により移送した場合の費用として算定した額を支給します。

ただし、この算定した額が移送に要した費用として実際に負担した額（実費相当額）を超える場合は、実費相当額を支給します。

（注）	移送に要した費用には、交通費・人件費・付添い医師や看護師等（原則1人まで）の旅費・日当・宿泊費等が該当します。

添付書類

領収書（原本）

その他

臓器・臍帯血・骨髄移植に関する医師の派遣に要した費用及び採取した臓器・臍帯血・骨髄の搬送に要した費用については、移送費に準じて療養費として支給します。

申請用紙は「療養費請求書（移植関係）」を使用してください。

※	保険適用される移植にかかる治療に限ります。