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組合員や被扶養者が病気やケガにより病院で診療を受けたとき、窓口で自己負担金を支払いますが、特殊な病気や長期間入院したときには、多額の自己負担をしなければならない場合もあります。
このような場合、自己負担額が一定額以上になると、その超えた分が「高額療養費」として、後で共済組合から現金給付として支給されます（手続きは不要、支払いは受診月から約3か月後）。
なお、入院時の食事代に対する自己負担分は高額療養費の対象とはなりません。
| 表 5-1 |
| 高額療養費の支給条件 | 自己負担限度額 | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 1人の者が同じ月内に同じ病院（通院と入院・医科と歯科は別々）で支払った場合 《基本型》 |
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| 2 | 同一世帯で、1か月の自己負担額が21,000円以上のものが2つ以上ある場合《世帯合算》 |
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| 3 | 直近の診療月から数えて、12か月の間に3回以上高額療養費に該当した場合 《多数該当》 | 4回目以降は
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| 4 | 血友病・慢性腎不全など高額な治療を長期間受ける場合 《長期療養》 | 10,000円 （70歳未満で慢性腎不全の標準報酬月額53万円以上は20,000円） |
| 表 5-3 |
| 組合員の所得区分 | 自己負担限度額 | |||
|---|---|---|---|---|
| 外来 （個人ごと） |
外来・入院 （世帯単位） |
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| ①現役並み所得者 | 現役並みⅢ （標準報酬の月額83万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方） |
252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ ＜4回目以降 140,100円＞ |
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| 現役並みⅡ （標準報酬の月額53万円以上79万円以下で高齢受給者証の負担割合が3割の方）※3 |
167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ ＜4回目以降 93,000円＞ |
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| 現役並みⅠ （標準報酬の月額28万以上50万円以下で高齢受給者証の負担割合が3割の方）※3 |
80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ ＜4回目以降 44,400円＞ |
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| ②一般所得者 （①および③以外の方） |
18,000円 （年間上限 144,000円）※4 |
57,600円 ＜4回目以降 44,400円＞ |
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| ③低所得者 | Ⅱ※1 | 8,000円 | 24,600円 | |
| Ⅰ※2 | 15,000円 | |||
| ※1 | 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。 |
|---|---|
| ※2 | 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。 |
| ※3 | 現役並みⅠ・Ⅱに該当の方は、限度額適用認定証の提示を行った場合に現物給付を受けることができます。 |
| ※4 | 対象期間内に保険者変更があった場合でも、上限額を越えていれば通算して給付の対象となるため、該当される方は自己負担額の証明書を提出してください。 |
| （注意） | 現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。 |
| （定款第33条の4第2項、同附則第5項） |
世帯合算により高額療養費が支給される場合、自己負担限度額の合計額から50,000円（標準報酬の月額53万円以上：100,000円）と100円未満の端数を控除した額を支給します。また、1，000円未満は不支給となります。
ただし、合算した自己負担額のうち25,000円（標準報酬の月額53万円以上：50,000円）以上のもの（Ａ）が1件のみであり、かつ、合算した自己負担額から（Ａ）を除く金額（Ｂ）が25,000円（標準報酬の月額53万円以上：50,000円）未満の場合は、（Ａ）と（Ｂ）の合計額から高額療養費と（Ｂ）に25,000円（標準報酬の月額53万円以上：50,000円）を加えた額と100円未満の端数を控除した額を支給します。
| （手続きは不要、支払いは受診月から約3か月後） |